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レセプト請求とは？オンラインで請求する流れを解説！
「レセプト請求をオンラインでしたいけれど、どうすればいいの？」と、お困りではありませんか？
レセプト請求は、医療事務の仕事の中でも大切な仕事です。
レセプト業務は専門的な分野ですが、流れや仕組みを理解すれば未経験の方も行うことができます。
そのため、医療事務に就いても、「そもそもレセプトって何？」という方は少なくありません。
今回は、レセプトの請求の流れをおさえた上で、オンラインでの請求に役立てるお話をします。
関連記事：レセプトって難しいの？〜業務の内容と進め方を徹底解説〜
レセプト請求とは？
レセプトは、患者ごとに月単位で作成する「診療報酬明細書」です。
これは、保険者に負担してもらうための「請求書」のため、医療機関の収入の柱となる重要な業務といえます。
日本では「国民皆保険制度」という公的な医療保険制度が設けられているため、医療機関で保険証を出して診療を受けます。
この制度により、患者の支払う金額は最大で3割となり、残りの7割は保険者が負担するのです。
レセプト業務では、残りの7割部分の「診療報酬」を各支払機関に請求します。
診療報酬が支払われる仕組み
レセプト業務は、保険者に7割部分の「診療報酬」を負担してもらうための請求をする仕事です。
レセプトを作成したら、審査支払機関に請求することで、診療報酬が支払われる仕組みです。
診療報酬請求書、レセプト（診療報酬明細書）に問題がなければ、医療機関は診療報酬をもらうことができます。
審査支払機関には、毎日ではなく1ヶ月分の「診療報酬明細書」をまとめて請求するのが特徴です。
レセプトの内容は、
- 患者氏名
- 受診時の傷病名
- 処方薬
- 診療内容
などの「診療報酬点数」を記載し、請求します。
請求がきた審査支払機関では、請求書と明細書の内容に不備や間違いがないかをチェックし、問題がなければ医療機関に報酬が支払われるという仕組みです。
診療報酬を受け取る流れ
医療機関がレセプトを作成し、支払基金へ請求することで診療報酬が支払われます。
以下は詳しい流れです。
- 医療機関はレセプト「診療報酬明細書」を作成
- 「診療報酬明細書」の点検
- 支払基金へ「診療報酬明細書」を送る
- 「診療報酬明細書」を支払基金が審査する
- 保険組合へ「診療報酬明細書」を支払基金が送る
- 支払基金を通し医療機関へ診療報酬が支払われる
レセプトの支払機関とは？
レセプトの支払機関を「審査支払機関」と呼びます。
医療機関から送られてきた「診療報酬明細書（レセプト）」の内容に不備や間違いがないかをチェックします。
そして、医療機関への支払いを保険機関の代わりに行うのです。
要するに、審査支払機関は「診療報酬明細書」の審査から支払いまでを行う「仲介機関」です。
審査支払機関は、「社保」「国保」と略称される2種類があります。
1.社会保険診療報酬支払基金＝「社保」
「社保」と略称される「社会保険診療報酬支払基金」は、特別民間法人の機関です。
東京が本部で、各都道府県に支部があります。
被保険者の会社員であれば、「協会けんぽ」や各健康保険組合に属します。
また、「社保」は診療報酬の業務だけではなく、高齢者医療制度や介護保険に関わる業務も担っています。
2.国民健康保険団体連合会＝「国保」
「国保」と略称される「国民健康保険団体連合会」は公法人の機関で、国民健康保険法の第83条に基づき、都道府県ごとに機関が設置されているのが特徴です。
「国保」は地域医療保険としての特性があるため、各都道府県に1団体あり、保険者は市町村や国保組合です。
個人事業を営んでおり法人に属していないか、退職しているシニアなどは、国民健康保険に属します。
オンラインでのレセプト請求の流れ
レセプト請求をオンラインで行う場合は、レセコンで作成したデータを提出期限までに送信する必要があります。
レセコンとは、「レセプトコンピューター」の略称で、コンピューターにコードや品番を入力すると、自動的に診療報酬点数が計算される機器です。
関連記事：医療機関で活躍するレセコンとは？基本業務と導入するメリット
ただし、自動化されていても不備や間違いがあると報酬を受け取ることはできませんので、大切な医療事務業務のひとつです。
オンラインによる請求は、以下の期日に行いましょう。
- 毎月5日～7日、11日～12日の8時～21時
- 毎月8日～10日の8時～24時
※どちらも土日祝日を含みます。
また、電子媒体（オンライン）による請求の場合は、毎月10日までに管轄の都道府県労働局に提出する必要があるので覚えておきましょう。
（参照：厚生労働省「4）請求・支払のQ1」より）
